Uma decisão da Justiça estadual atendeu ao pedido feito pela família de uma criança autista para que o plano de saúde dela custeasse um tipo de tratamento para que ela pudesse desenvolver a fala. O pedido partiu de Vila Velha e o parecer favorável foi dado na última sexta-feira (10) – dois dias após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) restringir entendimentos do tipo.
O Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES) não divulgou o nome do plano de saúde em questão. Como o processo envolve uma criança, ele corre em sigilo.
A decisão estadual é liminar, ou seja, provisória. Na justificativa, o juiz Cleanto Guimarães Siqueira, da Segunda Vara Cível de Vila Velha, apontou que o método de tratamento que a família pedia se encaixava nas exceções previstas na decisão do STJ por ser uma terapia de recomendação médica que tem comprovação técnica e que não tem substituto na lista dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Na última quarta-feira (8), o STJ determinou que o rol dos procedimentos oferecidos pelos planos é taxativo em vez de exemplificativo, ou seja, aqueles que estão no documento (veja aqui) têm cobertura obrigatória e os demais não precisam ser cobertos pelas operadoras de saúde. É o caso do método de tratamento Prompt, pedido pela família da criança no Espírito Santo. Ele não está na lista da ANS.
Justiça do ES obriga plano a pagar tratamento de criança autista fora do rol da ANS
Cobertura exemplificativa x Cobertura taxativa
- A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.
- Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura dos planos de saúde.
Com a alteração do entendimento, também foram previstas exceções, que apontam quando os planos de saúde têm que arcar com um procedimento que está fora da lista. Ele deve atender requisitos como ser eficaz, ter recomendação médica e não ter tido a incorporação indeferida anteriormente pela ANS.
No pedido feito à Justiça capixaba, a criança com transtorno do espectro autista foi representada pela própria, que afirmou que o método Prompt seria o “último recurso para o desenvolvimento da fala”. A mãe relatou ainda que a criança já faz outros tratamentos por meio do plano de saúde.
“Ainda que tenhamos que considerar como taxativo o rol da ANS, não se pode esquecer das situações excepcionais, previstas e regulamentadas no parecer do último dia 8 de junho, que estabeleceu quatro condições para os casos em que, ‘não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado”, defendeu o juiz Cleanto.
Além da cobertura do método Prompt, o magistrado determinou que o tratamento atual (por meio da terapia ABA) seja realocado de Vitória para Vila Velha, onde a família mora e onde também há clínicas conveniadas.
Em caso de descumprimento, está prevista multa diária de R$ 5 mil à operadora de saúde.
